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Pandémie de grippe A/ H1N1 : L’OMS répond aux critiques

Grippe A (H1N1), fausse pandémie, OMSL’Organisation Mondiale de la Santé répond aux accusations de fausse pandémie de grippe A (H1N1). L’OMS a-t-elle retiré l’élément de gravité de la définition d’une pandémie ? L’OMS a-t-elle exagéré la menace ? Les décisions prises par l’OMS s’agissant de la pandémie l’ont-elles été pour accroître les profits de l’industrie ? Quels sont les garde-fous en place pour se prémunir contre les conflits d’intérêts ? Quelle est la fonction du Comité d’urgence et pourquoi les noms de ses membres n’ont-ils pas été divulgués ? Quelles sont les preuves étayant le rôle des médicaments antiviraux au cours d’une pandémie grippale ? L’industrie a-t-elle influencé une réunion organisée par l’OMS en 2002 sur les vaccins antigrippaux et les médicaments antiviraux ?

Le vendredi 4 juin 2010, le BMJ, anciennement British Medical Journal et l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe (APCE) ont simultanément publié des rapports critiquant la gestion par l’Organisation mondiale de la Santé de la pandémie de grippe A (H1N1). L’OMS prend très au sérieux les questions et les préoccupations soulevées et souhaite mettre les choses au point à plusieurs égards.

S’agit-il d’une véritable pandémie ?

Les flambées d’infection par le nouveau virus A (H1N1) qui ont été confirmées dans pratiquement tous les pays et territoires au monde diffèrent de celles imputables à la grippe saisonnière à plusieurs titres. Ces différences entrent dans les critères définissant une pandémie de grippe.

1. Les premières infections humaines par le nouveau virus H1N1 ont été confirmées en avril 2009. L’analyse des échantillons de laboratoire a montré que le nouveau virus n’avait jamais auparavant circulé chez l’homme. Il s’agit d’un virus d’origine animale présentant une combinaison unique de gènes des virus de la grippe porcine, aviaire et humaine. La composition génétique de ce virus est nettement différente de celle du virus H1N1 plus ancien qui provoquait des épidémies saisonnières depuis 1977.

2. À mesure que le virus se propageait, il a manifesté des caractéristiques épidémiologiques que l’on n’avait pas observées au cours des épidémies saisonnières de grippe. Plusieurs pays de l’hémisphère Nord ont connu des niveaux élevés d’infection par le nouveau virus, largement répartis, au cours de l’été, suivis d’une fréquence encore plus élevée pendant l’automne et l’hiver. Dans les pays à climat tempéré, les épidémies saisonnières régressent généralement au printemps et prennent fin avant l’été.

3. Le tableau de morbidité et de mortalité entraîné par le virus H1N1 différait de manière frappante de celui que l’on observe pendant la grippe saisonnière. Pendant les épidémies saisonnières, plus de 80% des décès surviennent chez des personnes âgées fragiles. Le virus H1N1 touchait une tranche d’âge plus jeune dans toutes les catégories, qu’il s’agisse des personnes les plus souvent touchées, des cas nécessitant une hospitalisation, des cas exigeant des soins intensifs ou des décès dus à la maladie.

La pneumonie virale provoquée directement par le virus et difficile à traiter était une cause fréquente de décès. Pendant les épidémies saisonnières, la plupart des cas de pneumonie sont provoqués par des surinfections bactériennes, qui répondent généralement bien aux antibiotiques. Si un grand nombre des sujets décédés présentaient des affections préexistantes associées à un risque plus élevé, beaucoup d’autres personnes décédées étaient auparavant en bonne santé.

4. Le nouveau virus H1N1 a rapidement dépassé les autres virus grippaux en circulation et semble avoir remplacé le virus H1N1 plus ancien. Il s’agit là d’un phénomène propre aux pandémies.

5. Les premières études ont montré que les anticorps dirigés contre le virus de la grippe saisonnière H1N1 ne protégeaient pas contre l’infection par le nouveau virus. Cette constatation apportait la preuve que le virus était nouveau pour le système immunitaire de l’homme. Des études ultérieures menées dans certains pays ont montré que près du tiers des personnes âgées de plus de 65 ans présentaient une certaine immunité vis-à-vis du virus. Les personnes plus jeunes étaient par contre dépourvues d’immunité protectrice.

L’OMS a-t-elle retiré l’élément de gravité de la définition d’une pandémie ?

L’OMS considère la gravité comme un élément important d’une pandémie et comme un facteur essentiel lorsqu’il faut décider des mesures à prendre. Toutefois, l’OMS n’a pas exigé qu’un niveau déterminé de gravité figure parmi les critères de déclaration d’une pandémie. L’expérience montre que toutes les pandémies entraînent une surmortalité, que la gravité peut évoluer dans le temps et qu’elle peut varier en fonction du lieu et de la population.

L’OMS a publié trois définitions d’une pandémie de grippe dans le contexte des phases d’alerte à la pandémie. Ces définitions figuraient dans des lignes directrices plus larges concernant la préparation en cas de pandémie, publiées en 1999, 2005 et 2009. Les recherches sur les pandémies de grippe et les virus pandémiques se sont considérablement intensifiées suite aux premiers cas humains d’infection par le virus de la grippe aviaire H5N1 en 1997. Les définitions ont évolué dans le temps à mesure qu’évoluaient les connaissances et qu’il devenait nécessaire d’accroître la précision et l’applicabilité pratique des définitions des différentes phases.

Les lignes directrices de 2009, y compris les définitions d’une pandémie et des phases conduisant à sa déclaration, ont été mises au point sous forme définitive en février 2009. Il n’était alors pas question du nouveau virus H1N1 et il n’en était pas non plus fait mention dans le document.

Les médias font fréquemment référence à un document de 2003 disponible sur le site Web de l’OMS indiquant qu’une pandémie de grippe donne lieu à un nombre considérable de décès et de malades (« enormous numbers of death and illness »). À l’époque, cela était considéré comme un scénario probable si le virus de la grippe aviaire H5N1 hautement pathogène devait acquérir la capacité de se propager rapidement chez l’homme, mais cela n’a jamais été une définition officielle.

L’OMS a-t-elle exagéré la menace ?

Lorsque le Dr Margaret Chan, Directeur général de l’OMS, a annoncé le début de la pandémie le 11 juin 2009, elle a indiqué que cette pandémie serait de gravité modérée. Elle a fait observer en outre qu’il y avait un nombre relativement faible de décès dans le monde et a clairement déclaré qu’on ne s’attendait pas à voir une élévation soudaine et spectaculaire du nombre d’infections graves ou mortelles.

Lors de chaque évaluation de la pandémie, l’OMS a régulièrement rappelé au grand public que la très grande majorité des patients présentait des symptômes bénins et une guérison rapide et complète, même sans traitement médical.

L’OMS a également indiqué au début que les virus grippaux sont instables et peuvent subir des mutations rapides et importantes, d’où la difficulté de prévoir si cet effet modéré serait durable. Cette incertitude, qui a convaincu l’OMS et de nombreuses autorités nationales de la santé de privilégier la prudence, a été encore renforcée par le déroulement des pandémies antérieures, dont la sévérité a montré des variations entre la première et la seconde vague de propagation internationale.

Les décisions prises par l’OMS s’agissant de la pandémie l’ont-elles été pour accroître les profits de l’industrie ?

Non. Les allégations faisant état de la déclaration d’une pandémie par l’OMS pour accroître les profits de l’industrie pharmaceutique sont nées du recours qu’a eu l’OMS à des experts et de la manière dont les déclarations d’intérêts de ces experts ont été manipulées. Les enquêtes récentes n’ont fait apparaître aucun cas précis dans lequel il y aurait des preuves d’agissements répréhensibles.

Quels sont les garde-fous en place pour se prémunir contre les conflits d’intérêts ?

Les conflits d’intérêts potentiels sont inhérents à toute relation entre une institution normative et de développement sanitaire comme l’OMS et des entreprises commerciales. L’avis d’experts éminents est recherché aussi bien par l’industrie que par des institutions comme l’OMS, qui ont besoin de publier des recommandations reposant sur les compétences les meilleures. De nombreux experts qui conseillent l’OMS ont des liens avec des entreprises et ces liens peuvent aller du financement de la recherche à des activités rémunérées de conseil et à la participation à des conférences parrainées par l’industrie.

L’OMS a des systèmes en place pour protéger l’Organisation d’avis faussés par des intérêts commerciaux. Elle exige de tous les experts qu’elle consulte de faire une déclaration d’intérêts professionnels et financiers lorsqu’ils participent à des groupes consultatifs et à des consultations. L’OMS évalue les intérêts ainsi déclarés afin de déterminer s’il peut y avoir un conflit – ou la perception d’un conflit – potentiel. Le cas échéant, elle demande des renseignements plus détaillés puis décide de la conduite à tenir.

La publication de récapitulatifs des intérêts en cause suite aux réunions est irrégulière et devrait être systématique. L’OMS reconnaît en outre que les garde-fous encadrant un engagement avec l’industrie doivent être renforcés et s’y applique.

Quelle est la fonction du Comité d’urgence et pourquoi les noms de ses membres n’ont-ils pas été divulgués ?

Le Règlement sanitaire international (RSI) renferme une série d’exigences juridiquement contraignantes pour l’OMS et les 194 États Parties au RSI. Le RSI demande au Directeur général de l’OMS de réunir un Comité d’urgence, constitué à partir d’une liste d’experts du RSI, pour fournir à l’OMS des recommandations indépendantes au cours des urgences de santé publique de portée internationale, telle une pandémie de grippe. Le RSI est entré en vigueur en 2007.

L’émergence du nouveau virus H1N1 a déclenché la première convocation du Comité d’urgence en vertu du RSI. À l’époque, l’OMS s’interrogeait sur le fait de savoir s’il fallait divulguer publiquement ou non les noms de ses membres et s’est trouvée devant un dilemme. D’une part, les noms des membres d’autres groupes consultatifs sont rendus publics après qu’ils se sont réunis ; l’identification des personnes formulant des recommandations ajoute à la transparence de leurs conseils et des décisions ultérieures de l’OMS. D’autre part, l’expérience engrangée au cours des flambées de SRAS a mis en évidence la désorganisation économique et sociale considérable engendrée par certaines urgences de santé publique, ce qui signifie que les experts pourraient très bien faire l’objet de pressions ou de sollicitations politiques ou commerciales mettant potentiellement en péril l’objectivité de leurs conseils.

Après avoir pris en compte ces problèmes, l’OMS a décidé de faire comme d’habitude, c’est-à-dire de divulguer les noms des experts après que l’organe consultatif a achevé son travail. Les membres du Comité eux-mêmes ont accueilli avec satisfaction cette décision comme une mesure de protection et non pas comme une tentative visant à dissimuler leurs délibérations et leurs décisions sous le voile du secret. Toutefois, étant donné la durée de la pandémie, le Comité d’urgence a tenu plusieurs réunions sur plus d’un an et non pas une réunion unique comme la plupart des groupes consultatifs, repoussant d’autant le moment où les noms de ses membres seraient divulgués.

L’OMS est désormais pleinement consciente du fait que cette décision a favorisé les soupçons pesant sur le Comité, selon lesquels ce dernier aurait pu formuler des recommandations déterminées par des pressions ou des intérêts commerciaux. Les noms de ses membres et un résumé des déclarations d’intérêts pertinentes seront rendus publics lorsque le Comité notifiera la fin de la pandémie. Les modalités selon lesquelles on révélera les noms des membres des futurs comités d’urgence sont à l’examen.

Quelles sont les preuves étayant le rôle des médicaments antiviraux au cours d’une pandémie grippale ?

Compte tenu d’une vulnérabilité généralisée à l’infection, trouver des moyens de protéger les populations d’une pandémie de grippe représente pour les autorités sanitaires un défi important à relever. Dès le départ, l’OMS a recommandé de nombreuses mesures, parmi lesquelles se laver les mains, prendre des précautions au niveau respiratoire, s’abstenir de voyager ou d’aller au travail si on est malade, et elle a proposé des conseils concernant les soins à dispenser aux patients et l’utilisation des médicaments antiviraux et des vaccins.

Au début de la pandémie, les données fournies par les Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis d’Amérique) montraient que le nouveau virus était sensible à l’oseltamivir et au zanamivir. Avant la pandémie, l’OMS avait élaboré des lignes directrices pour le traitement des infections grippales sévères dues au virus A (H5N1) de la grippe aviaire. Ces deux éléments lui ont permis de publier rapidement des lignes directrices sur l’utilisation des antiviraux dans le contexte de la grippe pandémique A (H1N1), en mettant l’accent sur le traitement et la prévention des formes graves.

Au cours de la pandémie, un volume croissant de données cliniques ont été publiées dans des revues médicales dotées de comités de lecture. Ces études confirment la corrélation entre l’administration rapide d’antiviraux et une amélioration du rétablissement, ainsi qu’une diminution du nombre des décès. Les faits montrent que les antiviraux ont été particulièrement efficaces pour le traitement des patients présentant un risque accru de développer des complications à la suite de l’infection par le virus A (H1N1)[1].

L’industrie a-t-elle influencé une réunion organisée par l’OMS en 2002 sur les vaccins antigrippaux et les médicaments antiviraux ?

En 2002, l’OMS a organisé une consultation d’experts pour élaborer un document, Recommandations de l’OMS sur l’utilisation de vaccins et d’antiviraux lors des pandémies de grippe, publié en 2004. Des allégations selon lesquelles certains des experts ayant participé à cette réunion et à la rédaction des recommandations avaient des liens avec l’industrie que l’on pouvait interpréter comme des conflits d’intérêts ont été formulées. En application de la politique de l’OMS, tous les experts ayant participé à cette réunion ont été tenus de soumettre un formulaire de déclaration d’intérêts et tous ces formulaires ont été dûment examinés par l’Organisation. Néanmoins, l’OMS n’a pas rendu public un récapitulatif des intérêts en cause en même temps que la publication et regrette cette omission.

Depuis lors, un certain nombre de modifications administratives et juridiques ont été introduites pour renforcer les procédures visant les conflits d’intérêts potentiels, susceptibles d’influer sur les avis donnés à l’OMS. L’Organisation est résolue à renforcer encore ces procédures et à veiller à une application plus systématique de celles-ci.

Source : communiqué de l’OMS sur la riposte internationale face à la pandémie de grippe

[1]Voir par exemple Siston et al. Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. Journal of the American Medical Association, 2010, 303: 1517–1525.

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