Ce second rapport de l’Observatoire européen porte de nouveau sur l’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour (dites « sans papiers » dans la suite de ce document). Il restitue les résultats de deux enquêtes complémentaires : l’une, statistique, portant sur les adultes sans papiers et l’autre, conduite à partir d’entretiens, sur la situation de leurs enfants. Ces deux enquêtes ont concerné 1 218 adultes qui ont participé à l’enquête quantitative (1 125) ou qui ont confié leur témoignage (93) aux équipes de Médecins du monde dans 31 villes de 11 pays européens.
Dans ces 11 pays – Allemagne, Belgique, Espagne, France, Grèce, Italie, Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni, Suède et Suisse –, Médecins du monde mène des programmes de promotion de la santé et d’accès aux droits et aux soins auprès des populations les plus vulnérables, dont les étrangers sans papiers. Ces deux enquêtes se sont déroulées en 2008 dans ces programmes ainsi que dans ceux de quelques associations partenaires.
Les enfants des sans-papiers : même pas protégés
Le simple bon sens voudrait que les enfants ne puissent pas être considérés comme sans-papiers puisqu’ils ne choisissent pas où ils habitent. Dans beaucoup de pays, il n’y a pas d’obligation légale pour les enfants d’être eux-mêmes en possession d’un titre de séjour ni d’ailleurs de pouvoir présenter un document d’identité. La protection de l’enfance – en particulier des enfants les plus pauvres et des enfants à risques – est une cause commune à l’ensemble des pays concernés, dont l’importance est soulignée par la Convention Internationale du droit des enfants1. Pourtant, force est de constater que certains pays ne procurent aucune protection spécifique aux enfants de parents sans papiers et/ou ne les acceptent pas dans le système de soins, allant parfois jusqu’à exiger qu’ils soient dénoncés, comme leurs parents, à l’occasion de leurs recours aux services de santé.
Des parents interrogés constatent et déplorent que leurs conditions de vie affectent la santé de leurs enfants. Ne parvenir à se loger que dans des logements insalubres et souvent surpeuplés, être dans une instabilité résidentielle permanente : réalités fréquentes qui peuvent être délétères pour les enfants. Les déménagements au fil des expulsions, les hébergements temporaires chez des proches ou en institution, entre autres, génèrent du stress. Ils entravent le développement psychosocial des enfants tout en perturbant les possibilités de leur suivi médical. Dans certains entretiens, les parents signalent même des ruptures de suivi médical. Au-delà des difficultés économiques et de logement, la menace latente d’une arrestation ou la crainte d’une séparation familiale et les discriminations constituent également un contexte problématique pour le développement des enfants. Certains parents constatent que cela se répercute sur la santé mentale ou physique de leurs enfants.
Les difficultés de santé respectives des adultes et des enfants s’entremêlent. Les parents soulignent leurs efforts pour préserver leurs enfants mais leur inquiétude et leur désarroi sont parfois tels qu’ils affectent leur propre santé mentale et que les enfants eux-mêmes en sont affectés. Le mauvais état de santé des enfants peut aussi aggraver la situation de la famille, par exemple en compliquant l’hébergement chez des proches.
De surcroît, des enfants sont amenés à jouer parfois un rôle d’intermédiaire et de traducteur entre leurs parents et la société dans laquelle ils vivent du fait de la faible maîtrise de la langue du pays de résidence ou de l’isolement des parents. Certains assurent un véritable soutien pour eux – et assument de ce fait des responsabilités d’adultes.
Les difficultés d’accès aux soins sont nombreuses. L’information est capitale. Elle est malheureusement souvent erronée, contradictoire, ou inadaptée par rapport à la situation spécifique de l’enfant, qu’elle vienne de proches ou même d’institutions publiques ou d’associations. Professionnels et bénévoles ne sont pas toujours (voire sont rarement) informés des droits à l’accès aux soins des étrangers sans autorisation de séjour.
Des refus de soins (qui signent le non-respect du droit des enfants à être soignés), des obstacles administratifs et de mauvaises informations entraînent des retards ou des renoncements au recours aux soins. Le sentiment de faire l’objet de discrimination et de n’être soigné que « par défaut » affecte la confiance dans le système de santé en général au point que certains remettent en question le diagnostic du médecin ou doutent de leurs prescriptions.
Certains parents parviennent, après une phase de désorientation, à se repérer dans le système de soins et à faire valoir le droit aux soins de leurs enfants. En bénéficiant d’une couverture maladie et en connaissant le système de soins pour leurs enfants, ils gagnent en autonomie face au système de santé car ils peuvent alors développer un regard distancié, voire critique, sur le système de soins et avoir recours à la structure de leur choix selon les situations.
Les déterminants socio-économiques des personnes enquêtées sont défavorables
La Commission des déterminants sociaux de santé de l’OMS souligne que « le manque d’argent, un logement inadéquat, des conditions de travail peu sûres et le manque d’accès aux prestations de santé figurent parmi les déterminants sociaux de la santé qui sont la cause d’inégalités dans et entre les pays ».
Les conditions de logement et de travail des personnes rencontrées sont particulièrement défavorables
Les logements sont le plus souvent précaires et insalubres, ce qu’il faut mettre en lien avec des ressources financières trop faibles : 52,4 % des personnes enquêtées vivent dans un logement précaire ou un foyer d’hébergement à court ou moyen terme ou sont sans domicile. Et 34 % estiment que ces conditions de logement sont dangereuses ou néfastes pour leur santé et celle de leurs enfants.
La moitié d’entre elles (51,3 %) ont une activité régulière ou épisodique pour gagner leur vie ; rappelons que les sanspapiers sont dans l’impossibilité de travailler légalement. Ils exercent en particulier des emplois dans le nettoyage, les services aux particuliers et le bâtiment et travaillent dans des conditions particulièrement difficiles : 37 % travaillent plus de dix heures par jour, 22 % travaillent de nuit3 presque tous les jours ou plusieurs fois par semaine, plutôt des femmes (26 % versus 14,7 % chez les hommes). 8 % ont été victimes d’un accident du travail depuis leur arrivée dans le pays d’enquête. En outre, 9,4 % des personnes disent avoir été empêchées de gagner de l’argent ou avoir été privées de l’argent gagné dans le pays d’accueil.
Les personnes rencontrées vivent des situations d’isolement les rendant plus vulnérables Un peu plus de la moitié (52 %) des personnes déclarent se sentir très seules (23 %) ou plutôt seules (29 %), en particulier les hommes, ce que l’on peut relier au fait qu’ils sont plus souvent séparés de leur conjointe et de leurs enfants du fait de la migration. D’ailleurs, 59 % des parents ne vivent avec aucun de leurs enfants de moins de 18 ans. Seules 47 % des personnes enquêtées disent pouvoir compter « souvent » ou « très souvent » sur quelqu’un pour être soutenues moralement et être réconfortées. Les femmes rencontrées bénéficient plus souvent que les hommes de ce soutien moral potentiel.
Si l’absence ou la faiblesse du soutien moral peut se retrouver dans tous les sous-groupes de population, certains semblent particulièrement isolés : 38 % des personnes sans domicile et 30 % de celles en foyer d’hébergement ne peuvent jamais compter sur quelqu’un pour un soutien moral.
Les raisons de la migration
La réalité observée détruit le mythe de l’immigration vers l’Europe d’étrangers voulant profiter du système médicosocial. Les sans-papiers rencontrés fuient avant tout la pauvreté, les dangers ou les privations de liberté et veulent assurer un avenir à leurs enfants. Les personnes évoquent majoritairement comme motif de migration des raisons économiques ou le fait de pouvoir gagner leur vie (56 %) ;
En second lieu viennent des raisons politiques, religieuses, ethniques, d’orientation sexuelle ou pour fuir la guerre (26 %), motifs donnant théoriquement droit à l’asile politique. Seules 6 % des personnes ont cité, parmi leurs motifs de venue en Europe, des raisons de santé. Pourtant 15,7 %4 des personnes souffraient au jour de l’enquête d’un trouble de santé chronique qu’ils connaissaient avant d’émigrer (plus souvent des personnes originaires de l’Union européenne et du Maghreb).
Or les troubles en question sont essentiellement des plaintes purement symptomatiques (sans diagnostic précis) ou des maladies banales. On ne peut imaginer sérieusement qu’ils aient pu motiver une émigration et encore moins l’installation dans des conditions de vie aussi précaires que celles vécues dans les pays de destination par ces immigrés sans papiers.
La protection de la santé et l’accès aux soins ne sont toujours pas reconnus dans les faits comme un droit attaché à la personne
Tous les pays étudiés prévoient l’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour mais c’est – dans la majorité des cas – à condition qu’elles puissent elles-mêmes prendre en charge ces soins. Cela se révèle impossible dans les faits, étant donné les faibles ressources financières dont elles disposent. Dans six des onze pays étudiés, des lois prévoient des systèmes de prise en charge de tout ou partie des coûts pour les sans-papiers qui ne peuvent pas payer (Belgique, Espagne, France, Pays-Bas, Portugal, Italie). En revanche, dans 4 pays (Allemagne, Grèce, Suède et Suisse) l’accès aux soins est grosso modo limité aux urgences et n’offre pas ou peu de possibilité d’accès aux soins pour les pathologies courantes ou chroniques. Le Royaume-Uni a un système bien spécifique qui laisse les médecins généralistes accepter ou non l’inscription des sans-papiers chez eux pour l’accès gratuit aux soins de première ligne mais le système ne prévoit aucune prise en charge pour les autres soins (de deuxième ou troisième ligne) en dehors des « soins immédiatement nécessaires ». Même dans les pays où l’accès aux soins de tous est prévu, les interprétations et complexités administratives (voulues ou non), les refus de soins, la peur de la dénonciation et la méconnaissance des possibilités légales d’accès aux soins (tant par les patients que par les professionnels de santé) limitent de fait considérablement l’accès aux soins dans le système de droit commun.
Même quand les problèmes de santé sont graves, ils sont très mal suivis ou traités : parmi les problèmes de santé pour lesquels un traitement est jugé indispensable par les médecins, moins d’un cas sur deux (43 %) est complètement suivi, un cinquième est partiellement suivi ou traité (21 %) et un tiers (34 %) n’est pas du tout suivi. Lorsque le traitement est jugé « seulement » nécessaire, près d’un problème sur deux (44 %) n’est pas suivi du tout non plus.
Le traitement des problèmes de santé moins graves est aussi problématique : seulement 13 % des problèmes de santé moins graves mais pour lesquels un traitement est souhaitable sont complètement suivis.
Les personnes rencontrées sont très nombreuses à vivre ou à avoir vécu des situations de violence, ce qui en toute logique devrait inciter à une protection renforcée. 59 % de la population rapporte avoir subi au moins un type de violence (pour 41% lorsqu’ils étaient dans leur pays d’origine). De surcroît, il s’agit souvent d’expériences multiples (pour 40 % des personnes).
Par ordre décroissant, les violences les plus fréquemment subies sont : avoir souffert de la famine ou n’avoir pas eu suffisamment à manger, avoir vécu dans un pays en guerre, avoir subi des violences physiques (y compris familiales), avoir été empêché de gagner sa vie ou avoir été privé de l’argent gagné, avoir été victime de violences de la part des forces de l’ordre, avoir subi la surveillance ou l’interdiction de ses actes, avoir été menacé ou emprisonné pour ses idées, avoir été torturé, avoir subi des agressions sexuelles. Dans le pays « d’accueil », le cumul des insécurités que vivent les personnes dans leur vie de sans-papiers ne leur permet pas de se reconstruire : un quart des personnes rencontrées (24 %) fait état de violences subies depuis leur arrivée en Europe. Or nous avons un devoir de protection à leur égard. Source : Deuxième rapport de Médecins du monde
Le troisième volet de notre série sur le retour des déplacés de l’Est de la RDC dans leurs foyers après la fin des opérations militaires se penche sur les questions de sécurité. Les précédents dossiers avaient couvert l’aspect de l’autosuffisance alimentaire que les organismes humanitaires tentent de développer dans cette région troublée.
Le président Barack Obama était inauguré mardi une énorme centrale solaire à Miami en Floride. Equipée de plus de 9000 panneaux, celle-ci va permettre d’éclairer plus de 3000 foyers sans la moindre émission de gaz. 
Deux ans après la sortie de son premier rapport, Médecins du Monde publie sa deuxième enquête européenne sur l’accès aux soins des sans-papiers. Basée sur 1 218 entretiens dans 11 pays, elle constitue un témoignage inédit sur les conditions de vie, l’état de santé et l’accès aux soins des personnes parmi les plus pauvres et les plus discriminées: les sans-papiers. Et parmi eux, les plus vulnérables : les femmes enceintes et les enfants.
Le Centre d’Accueil et de Soins Hospitaliers (CASH) est une structure unique en France puisque’elle regroupe à la fois une structure médico-sociale : EHPAD, une structure sanitaire classique : l’hôpital Max Fourestier, hôpital public à Nanterre, et des structures sociales : un Centre d’Hébergement des Personnes Sans Abri (CHAPSA), des lits halte soins de santé, deux Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale, un Centre d’Accueil des Demandeurs d’Asile (CADA), le Samu social du 92
Les actions de traitement et d’information de la population sur les gestes de prévention (élimination des gîtes larvaires autour de la maison) et de protection (utilisation des moyens de protection) se poursuivront dans les prochains jours.