Monde Actu

La fête de Thanksgiving est traditionnellement l’occasion des retrouvailles familiales. L’organisation américaine d’assistance aux automobilistes AAA estime à près de 38 millions le nombre d’Américains qui en profiteront pour voyager cette année, soit une légère hausse par rapport à l’année dernière.

Ils seront environ 33 millions à emprunter la voiture, le train ou l’autobus cette année, souligne l’AAA, qui projette une baisse de 6,7% du nombre des voyageurs par avion. L’organisation s’attend tout de même qu’il y ait 20 millions de voyageurs de moins qu’en 2005, lorsque l’économie américaine était au mieux de sa forme.

Le fort taux de chômage et divers autres problèmes économiques ont grevé les budgets familiaux, mettant le transport aérien hors de la portée de nombreux Américains cette année.

Suivant la tradition, le président Barack Obama a gracié hier, à la Maison-Blanche, une dinde nommée « Courage. », qui se voit épargner le sort de ses autres congénères destinés au four en cette fête de Thanksgiving. Le chef de l’exécutif et sa famille ont aussi distribué des repas et des vivres aux nécessiteux de Washington.

Pour sa part, la Voix de l’Amérique vous propose une programmation spéciale à l’occasion de cette fête dont l’origine remonte aux premiers colons anglais des Etats-Unis.

La Journée mondiale de l’accident vasculaire cérébral a permis de sensibiliser une nouvelle fois l’opinion publique sur cette maladie. L’orientation des patients n’est pas toujours adéquate en France, mais les patients et leur famille soulignent les qualités humaines des professionnels.

Lorsqu’il survient, l’accident vasculaire cérébral est en effet une urgence : l’AVC ischémique peut faire l’objet d’un traitement médicamenteux devant être administré le plus rapidement possible (thrombolyse par voie intraveineuse dans les trois heures selon son autorisation de mise sur le marché), après réalisation d’un examen d’imagerie cérébrale par tomodensitométrie (scanner) ou mieux résonnance magnétique nucléaire (IRM) afin de s’assurer du diagnostic.

Environ 1 % des patients bénéficient actuellement d’une thrombolyse, alors qu’ils pourraient être au moins 15 % (2). Ce traitement est trop rare en France, principalement par dépassement des délais en raison d’une mauvaise information des patients et d’une mauvaise organisation de la filière.

Le développement des unités neuro-vasculaires (UNV), qui réunissent des équipes pluriprofessionnelles spécialisées et entrainées pouvant faire le diagnostic, identifier les facteurs étiologiques de l’AVC, administrer et surveiller la thrombolyse et débuter la rééducation précoce (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie) nécessaire pour minorer le handicap est un facteur scientifiquement démontré de l’amélioration de la prise en charge des patients victimes d’AVC, se traduisant à distance par une diminution de la mortalité et des séquelles. En France, l’UNV est un concept fonctionnel désormais stabilisé comme on peut le lire dans la circulaire du 22 mars 2007 (3), dont le nombre augmente de façon récente et régulière.

Dans plusieurs régions, le souhait de l’ARH de voir augmenter le nombre de lits dédiés AVC ou de lits de soins intensifs pour les AVC est parfois difficile à mettre en pratique : « le principe de la contractualisation est parfois mis à mal par l’inertie des cocontractants ». A contrario, le supplément financier « soins intensifs » est considéré comme un incitatif puissant et régulé par l’ARH. Mais l’UNV n’est qu’un maillon d’une prise en charge de qualité des patients, dépendante également des phases d’amont et d’aval.L’orientation des patients n’est pas toujours adéquate.

L’état des lieux repose sur l’analyse de la littérature française et internationale concernant les bonnes pratiques de soins ou d’organisation en matière d’accident vasculaire cérébral (AVC) ; d’enquêtes menées auprès des professionnels par leurs pairs ; des données d’activité des établissements de santé français. Il s’appuie également sur les contributions (études, monographies, récits d’expériences, commentaires) apportées par les membres du Comité de pilotage AVC et les personnes rencontrées en entretien ou lors de visites « sur site ». Avoir connaissance de réalités de terrain et d’expériences considérées comme réussies s’est avéré en effet nécessaire pour bien décrire la situation et formuler des propositions concrètes, car l’organisation de la prise en charge de l’AVC est essentiellement territoriale.

Le président Bouteflika promet de réformer la Cour suprême, la plus haute juridiction d’appel du pays, et le Conseil d’Etat.  Il est question de revoir totalement la gestion et l’organisation internes de ces juridictions. «Il est impératif de procéder à la révision des méthodes de travail de certaines juridictions à leur tête la Cour suprême et le Conseil d’Etat afin de faciliter la prise en charge du nombre sans cesse croissant des recours qui y sont introduits. Le tribunal criminel doit, lui aussi, revoir son organisation avec notamment l’instauration d’autres modes de recours à l’instar de ce qui en vigueur au niveau d’autres tribunaux du pénal.» C’est ce qu’a déclaré le premier magistrat du pays dans son allocution prononcée lors de la cérémonie de l’ouverture de l’année judiciaire.

L’annonce de cette réforme qui touchera les plus hautes juridictions du pays intervient quelques jours après la révision du statut des magistrats de la Cour suprême. Cette révision a été accomplie par les magistrats de la Cour suprême qui avaient tenu, récemment, pour la première fois, une assemblée générale consacrée au bilan de cette institution et surtout aux problèmes liés au travail judiciaire. La réunion a permis aux magistrats d’apporter quelques changements dans le fonctionnement de cette juridiction à travers la manière de répartir les dossiers. La loi régissant la Cour suprême a été revue et corrigée par les magistrats de la Cour suprême et une copie a été remise au garde des Sceaux. Un débat a impliqué les présidents de chambres avant la tenue de l’assemblée générale qui a passé en revue l’activité judiciaire, administrative et financière, mais aussi la modernisation de cette juridiction. Actuellement, deux juges d’instruction siègent au sein de la Cour suprême. Ils se partagent de très lourdes affaires. «Nous avons constaté que le nombre des pourvois enregistrés est moins important que celui des arrêts rendus par la cour. C’est-à-dire que pour une cinquantaine de pourvois, il y a en parallèle plus de 70 arrêts rendus. Notre objectif est d’arriver durant cette année à traiter toutes les affaires délictuelles de 2002 et 2003. Certaines chambres traitent actuellement les dossiers datant du dernier trimestre de 2006», a affirmé Kadour Berradjaâ, premier président de la Cour suprême, dans un entretien accordé à un quotidien national, l’année dernière. Ce magistrat explique qu’«il n’y a aucun délai qui limite la décision de la Cour suprême. La juridiction est, en revanche, soumise à l’obligation du respect de la suite chronologique des numéros d’ordre.» Le traitement de certaines affaires prend beaucoup de temps. C’est le cas notamment où ces affaires nécessitent d’entendre des témoins, de diligenter des commissions rogatoires à l’étranger et de consulter des experts.

Autre chantier de la réforme évoqué par le président de la République à l’occasion de l’ouverture de l’année judiciaire concerne la lutte contre la corruption. «Nous avons élaboré des mécanismes législatifs et réglementaires qui seront bientôt renforcés par l’installation d’une commission nationale ad hoc», a indiqué le chef de l’Etat. «Nous avons révisé les mécanismes législatifs et fonctionnels nécessaires, accordé une attention particulière au recrutement et à la formation, modernisé les méthodes de gestion». «L’amélioration enregistrée à travers la poursuite de la révision de l’arsenal législatif national et son enrichissement par plusieurs textes législatifs et réglementaires représente pour nous une source de satisfaction», s’est félicité le président de la République.

Sur le plan des ressources humaines, le chef de l’Etat a évoqué «le recrutement de 470 élèves magistrats pendant toutes les années du programme quinquennal (2010-2014)». Autre nouveauté annoncée par le président Bouteflika: la promulgation de la loi régissant la profession d’avocat en tant que vecteur de l’action judiciaire et fondement du pouvoir judiciaire.

De son côté, le ministre de la Justice, garde des Sceaux, M. Tayeb Belaïz, a annoncé la réception, à partir de l’année prochaine, de nouveaux établissements pénitentiaires, dont la capacité d’accueil est estimée à plus de 19.000 places de détention.

Amine L., QO Algérie

Le 29 octobre prochain aura lieu la 7ème journée mondiale de l’AVC (Accidents Vasculaires Cérébraux). Elle permet de sensibiliser un maximum de personnes à cette grande cause de santé publique en les incitant à composer le 15 dès l’apparition des premiers symptômes.

La ministre de la Santé Roselyne Bachelot a présenté dernièrement le rapport Fery-Lemonnier sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Il indique que l’orientation des patients n’est pas toujours adéquate en France. Les patients et leur famille, naturellement plus sensibles a posteriori aux défauts des organisations, soulignent les qualités humaines des professionnels mais notent aussi ce qui les interpelle : une orientation initiale, notamment par les pompiers, vers un établissement ne disposant pas d’imagerie disponible ; les délais ressentis dans l’obtention de l’imagerie depuis le service d’urgences ; l’admission initiale dans un établissement ne pouvant pratiquer la thrombolyse malgré une indication clinique confirmée à l’imagerie ; dans ce cas, une perte de temps et de chance lorsqu’un transfert en UNV est décidé, qui leur parait peu compréhensible.

Lorsqu’il survient, l’accident vasculaire cérébral est en effet une urgence : l’AVC ischémique (1) peut faire l’objet d’un traitement médicamenteux devant être administré le plus rapidement possible (thrombolyse par voie intraveineuse dans les trois heures selon son autorisation de mise sur le marché), après réalisation d’un examen d’imagerie cérébrale par tomodensitométrie (scanner) ou mieux résonnance magnétique nucléaire (IRM) afin de s’assurer du diagnostic.

Environ 1 % des patients bénéficient actuellement d’une thrombolyse, alors qu’ils pourraient être au moins 15 % (2). Ce traitement est trop rare en France, principalement par dépassement des délais en raison d’une mauvaise information des patients et d’une mauvaise organisation de la filière.

Le développement des unités neuro-vasculaires (UNV), qui réunissent des équipes pluriprofessionnelles spécialisées et entrainées pouvant faire le diagnostic, identifier les facteurs étiologiques de l’AVC, administrer et surveiller la thrombolyse et débuter la rééducation précoce (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie) nécessaire pour minorer le handicap est un facteur scientifiquement démontré de l’amélioration de la prise en charge des patients victimes d’AVC, se traduisant à distance par une diminution de la mortalité et des séquelles. En France, l’UNV est un concept fonctionnel désormais stabilisé comme on peut le lire dans la circulaire du 22 mars 2007 (3), dont le nombre augmente de façon récente et régulière.

Une accélération de leur création et de leur reconnaissance par les Agences régionales de l’hospitalisation au cours de ces derniers mois est notée : on en comptait 21 en 2005, 33 en 2007, 77 en février 2009 pour une cible pertinente de 140 selon les médecins spécialistes en neurologie vasculaire reprise par le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé de septembre 2007.

Cependant, au 4^e trimestre 2008, 20 % seulement de l’ensemble des patients victimes d’AVC ont été hospitalisés en UNV (4) : il existe un problème important d’accès de la majorité des patients à ces soins de qualité. Ce pourcentage varie entre 8 et 33 % selon les régions (5), dénotant une importante inégalité dans l’accès. De plus, dans les établissements qui comprennent une UNV, en moyenne seuls 40 % des patients de l’établissement y sont hospitalisés, avec des variations importantes.

Nous ne disposons pas actuellement de données sur l’accès à l’expertise neurovasculaire de l’établissement des patients hors UNV. Le nombre et la taille actuels des UNV ne permettent pas, et de loin, d’y prendre en charge la majorité des patients.

Dans plusieurs régions, le souhait de l’ARH de voir augmenter le nombre de lits dédiés AVC ou de lits de soins intensifs pour les AVC est parfois difficile à mettre en pratique : « le principe de la contractualisation est parfois mis à mal par l’inertie des cocontractants ». A contrario, le supplément financier « soins intensifs » est considéré comme un incitatif puissant et régulé par l’ARH.

Mais l’UNV n’est qu’un maillon d’une prise en charge de qualité des patients, dépendante également des phases d’amont et d’aval.

En amont, les délais de prise en charge des patients sont encore trop longs malgré la régulation par le Centre 15.

Plusieurs études montrent que le délai d’admission des patients est encore trop long en France, tout comme leur circuit intra-hospitalier. Selon les enquêtes de la Société française neurovasculaire (SFNV) et diverses études des professionnels de l’urgence :

− A l’heure actuelle 50 % des patients arrivent aux urgences dans les délais compatibles avec une thrombolyse ; mais ce taux est inchangé depuis 9 ans ;

− moins de la moitié des patients sont régulés par le Centre 15 ; l’appel préalable du médecin traitant rallonge les délais d’admission par rapport à une régulation directe par le Centre 15 (médiane 5,3h vs 1,9h) ;

− En 2008, 94 % des patients ayant une suspicion d’AVC ont un scanner aux urgences (vs 74 % en 1999) dans un délai médian de 1,8 heures (plus long dans les CHU, plus court dans les établissements disposant d’une UNV). L’accès au scanner s’est donc grandement amélioré. Mais seuls 1 % des patients ont bénéficié d’une IRM.

La régulation des appels par le Centre 15 est un facteur de diminution des délais pré-hospitaliers (6), par la mobilisation du mode de transport le plus adapté et la meilleure orientation possible du patient – même si beaucoup sont encore orientés vers les urgences « classiques » les plus proches où les modalités de prise en charge ne sont pas adaptées, et non vers une unité neuro-vasculaire.

Il convient ensuite de disposer le plus rapidement possible de l’examen d’imagerie nécessaire, avant de prendre une décision thérapeutique.

Dans le réseau Rhône-alpin RENAU, 12 % des suspicions d’AVC se révèlent ne pas être des AVC, et cette proportion augmente avec le temps. Cela montre d’une part qu’il faut considérer dans les prévisions d’organisation un nombre plus élevé de patients que le seul nombre d’AVC confirmés, du fait de la difficulté diagnostique de cette pathologie, et d’autre part la nécessité de pouvoir recourir à une expertise médicale neurovasculaire pour confirmer le diagnostic. L’étude rhône-alpine AVC 69 montre que l’admission en UNV est plus sélective et plus rapide, permettant d’atteindre un taux de patients thrombolysables trois fois supérieur à celui des urgences ; mais les patients admis directement en UNV ne représentent dans l’étude que 10 % des admissions aux urgences pour AVC.

L’orientation des patients n’est pas toujours adéquate

Les patients et leur famille, naturellement plus sensibles a posteriori aux défauts des organisations, soulignent les qualités humaines des professionnels mais notent aussi ce qui les interpelle :

− Une orientation initiale, notamment par les pompiers, vers un établissement ne disposant pas d’imagerie disponible ;

− Les délais ressentis dans l’obtention de l’imagerie depuis le service d’urgences ;

− L’admission initiale dans un établissement ne pouvant pratiquer la thrombolyse malgré une indication clinique confirmée à l’imagerie ; dans ce cas, une perte de temps et de chance lorsqu’un transfert en UNV est décidé, qui leur parait peu compréhensible.

La mise en place des UNV ne suffit pas à assurer une organisation globale de la prise en charge des patients et l’implication de tous les acteurs

Jusqu’à présent, l’attention des professionnels et des évaluateurs du système de soins s’est principalement portée sur la phase initiale de l’AVC, notamment sur la prise en charge hospitalière au sein des unités neuro-vasculaires. En termes d’organisation, mettre l’accent sur les UNV était initialement nécessaire pour engager une démarche et faire émerger une problématique, portée par des professionnels dynamiques et motivés et une tutelle sensibilisée. Cependant, assurer la fluidité de la « filière AVC » passe aussi par l’organisation de l’aval, c’est à dire des soins de suite et de réadaptation, de « l’aval de l’aval » que constitue le secteur médico-social, traditionnel parent pauvre des politiques de santé, et par l’attention portée aux liens entre les structures.

Depuis 2005, plusieurs publications internationales soulignent l’importance de la définition d’une « filière » ou d’un « réseau » pour la prise en charge des AVC, et mettent l’accent sur la nécessité d’organiser le lien entre les différents maillons de la chaîne de soins ; l’analyse partagée de l’importance de l’aval, ressentie par les professionnels à chaque étape de la prise en charge en aigu, et de l’organisation de la fluidité est ainsi confortée par des données probantes de la littérature.

Pour la « Task Force on the Development of Stroke Systems » de l’American Stroke Association (ASA), « l’approche fragmentée de la prise en charge de l’AVC qui existe dans nombre de régions des Etats-Unis empêche de fournir un véritable dispositif intégré pour la prévention, le traitement et la réadaptation de l’AVC en raison de l’absence de liens et de coordination entre les différents éléments de la « filière AVC (7) » », filière dont elle prône la constitution.

La Haute Autorité de santé (HAS) et les sociétés savantes concernées ont publié depuis plusieurs années des recommandations ou documents d’évaluation destinés à l’amélioration des pratiques professionnelles en court séjour hospitalier. Il convient désormais de traduire ces préconisations en organisation du système de soins, sans bâtir un carcan mais au contraire par la promotion de dispositions permettant aux acteurs de s’impliquer dans un dispositif qu’ils s’approprieraient. A cet égard, les expériences de réseaux, d’utilisation d’outils de communication et d’aide à la décision qui existent en France sont très intéressantes.

Les facteurs de réussite de ces filières sont la participation active des acteurs à la conception et à l’animation de leur organisation en réseau, le soutien de l’agence régionale de l’hospitalisation, la réalisation et l’utilisation de protocoles ou d’outils d’aide à la décision communs (notamment pour l’admission des patients en structures de soins de suite et de réadaptation). L’utilisation de la télémédecine, encore balbutiante, semble prometteuse et surtout obligatoire pour le partage de l’expertise neurovasculaire au sein d’un territoire de santé. Les travaux conduits dans le cadre du Comité de pilotage AVC ont permis de confirmer la diversité des situations régionales françaises ; les organisations réussies reflètent les dynamiques régionales ou locales autour de projets portés par des personnes sachant fédérer, légitimes et soutenus par les institutions.

Les représentants des ARH notent par ailleurs qu’il manque un suivi de l’organisation des premières filières AVC, qui sont hétérogènes en France ; l’implication des médecins généralistes, du SAMU, des structures des urgences, du plateau d’imagerie, des neurologues, des médecins d’autres spécialités est variable.

Les facteurs démographiques influent sur les principes d’organisation

Outre les questions de dimensionnement des structures, il faut noter l’importance de la démographie et de la répartition géographique des professionnels, facteur clé dans les organisations mises en place pour assurer la fluidité à chaque étape de la prise en charge. Or, les effectifs et de la répartition actuels des professionnels médicaux et paramédicaux entre régions sont hétérogènes.

Pour l’avenir, les projections à l’horizon 2030 indiquent une augmentation de 47,4 % des neurologues mais une diminution de 47,1 % des médecins de rééducation et réadaptation fonctionnelle. Les masseurs-kinésithérapeutes (MK) et les orthophonistes exercent essentiellement en libéral : 95 % des MK et 87 % des orthophonistes exercent exclusivement en cabinet de ville. A l’inverse les ergothérapeutes travaillent à 94 % dans les institutions publiques ou privées (dont 15 % en soins à domicile, équipes d’intervention extérieure, maisons départementales des personnes handicapées – MDPH). La question des effectifs de ces professionnels est posée.

La pénurie de masseurs-kinésithérapeutes dans nombre d’établissements de santé publics retentit sur leur disponibilité ; certains établissements compensent en développant l’ergothérapie ou en employant des kinésithérapeutes libéraux avec des formules variées et souvent onéreuses.

Selon une enquête de la Fédération nationale des orthophonistes réalisée dans le cadre du Comité de pilotage AVC auprès des professionnels de cette discipline travaillant dans les 68 UNV recensées fin septembre 2008 : sur 56 réponses parvenues, si 10 font état de créations de postes à venir, dans 5 cas il n’existerait aucune activité d’orthophonie réalisée ou prévue ; les autres réponses mentionnent de grandes variations (entre 1 vacation par semaine et 2 orthophonistes temps plein).

La formation des professionnels est un domaine perfectible. La formation médicale initiale spécifique à la prise en charge des AVC existe lors du deuxième cycle des études médicales ; la pathologie vasculaire est abordée lors du troisième cycle des études médicales sous plusieurs aspects. Les formations pour les paramédicaux relatives à la prise en charge de l’AVC sont inégalement développées. Un besoin de formations trans-disciplinaires à l’AVC pour les nombreuses spécialités médicales et professions paramédicales concernées s’est exprimé lors des travaux du Comité de pilotage.

L’aval de la phase aiguë de l’AVC est insuffisamment pris en compte

Les soins de suite et de réadaptation s’avèrent une étape clé dans la filière. Que manque-t-il pour que la filière soit fluide entre le MCO et l’aval ? Pour les membres d’un atelier du Comité de pilotage « il ne manque rien ou presque pour les AVC de gravité moyenne ; beaucoup pour les patients légers et les plus sévères » :

− Pour les patients légers : la filière est apparemment fluide mais présente en fait des défauts de soins et de suivi post MCO ; la sortie directe au domicile sans organisation du suivi de rééducation – réadaptation est souvent délétère sur le plan de la réadaptation et de la réinsertion ; les troubles cognitifs de ces patients ont longtemps été sous-estimés, et sont source d’une difficulté supplémentaire à la réinsertion sociale de ces patients au handicap moteur mineur ;

− Pour les patients les plus lourds : on note des besoins d’hospitalisation à domicile (HAD), d’hôpital de jour (HDJ) mais surtout de structures d’hébergement pour les patients à forte complexité « médicopsychosociale » et pour les patients les plus jeunes (entre 40 et 65 ans). Ce manque de lieux d’accueil entrave la fluidité de l’aval de l’aval (SSR).

Par ailleurs, la réadaptation, la prise en compte des séquelles physiques, psychologiques et cognitives des patients, leur réinsertion sociale et professionnelle sont encore peu traitées et mal connues. L’accès à un soutien psychologique est considéré comme insuffisant.

Les liens entre les secteur sanitaire et médico-social sont insuffisants. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), qui relèvent du champ médicosocial, les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) et les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) sont tout à la fois, selon les membres du Comité de pilotage AVC, insuffisamment développés en termes de places, insuffisamment valorisés pour la prise en charge des AVC et insuffisamment coordonnés. Une clarification de leurs missions respectives semble par ailleurs souhaitable.

Pour les représentants des structures médico-sociales « de nombreuses structures souhaiteraient pouvoir faire partie de telles filières mais l’initiative provient systématiquement du secteur sanitaire qui n’est pas encore suffisamment mature pour mener des projets allant jusqu’au bout de l’aval. »

Le constat est également celui de la faible association traditionnelle aux groupes de réflexion des professionnels libéraux et des professionnels paramédicaux de rééducation, alors que le rôle de ces derniers est essentiel pour la récupération et la réinsertion sociale des patients. Membres du Comité de pilotage AVC, les professionnels libéraux se disent peu incités à intervenir, même si nombre d’entre eux s’impliquent par déontologie. Les neurologues libéraux interviennent peu à la phase aiguë ; leurs données de consultation pour prise en charge des patients après retour à domicile ne sont pas connues. A cette phase, la rééducation et la réadaptation semblent être prioritaires. Néanmoins, si le recours à de l’orthophonie est possible, il n’est pas toujours prescrit.

L’ergothérapie, dispensée principalement en institution, est peu accessible après retour à domicile.

Les kinésithérapeutes notent que le temps nécessaire à la rééducation à domicile ou en cabinet des patients victimes d’AVC est mal valorisé financièrement ; la rentabilité de cette activité est selon eux trop faible pour qu’elle attire de nombreux professionnels dans le cadre d’une relation « duelle » en cabinet comme en HAD. En outre, les personnes à mobilité réduite n’ont pas toujours un accès facile ou possible aux locaux des professionnels de rééducation, en l’absence fréquente d’aménagements spécifiques.

Les patients et leurs familles sont souvent isolés, malgré le dynamisme de certaines associations régionales regroupées au sein de France AVC, ou de la Fédération nationale d’aphasiques de France (FNAF), qui sont paradoxalement peu connues. Leur souffrance morale et la difficulté de réinsertion familiale et sociale qu’ils éprouvent sont souvent mal prises en compte car invisibles. Ils expriment une demande de soutien, d’aide dans leurs démarches pour organiser les soins et la prise en charge soignante puis médico-sociale.

Les maisons départementales des personnes handicapées, structures officielles chargées d’expertiser et d’orienter les patients atteints d’un handicap, ont actuellement un grand délai d’instruction des dossiers, retardant d’autant les prises en charge ou les aides financières attendues par les patients, ce qui leur est un obstacle supplémentaire.

Les mesures d’information et d’éducation du public ou des professionnels dans une optique de prévention sont peu développées (sur l’AVC, ses récidives et le handicap).

L’état des lieux …

Ce rapport sur « la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France » conclut les travaux du Comité de pilotage AVC installé par la ministre en charge de la santé le 28 novembre 2008. Il réalise un état des lieux et formule des propositions pour améliorer la prévention et la prise en charge de l’AVC, la formation et la recherche, communiquer auprès du public et des professionnels et suivre l’efficacité des mesures préconisées.

L’état des lieux repose sur l’analyse de la littérature française et internationale concernant les bonnes pratiques de soins ou d’organisation en matière d’accident vasculaire cérébral (AVC) ; d’enquêtes menées auprès des professionnels par leurs pairs ; des données d’activité des établissements de santé français. Il s’appuie également sur les contributions (études, monographies, récits d’expériences, commentaires) apportées par les membres du Comité de pilotage AVC et les personnes rencontrées en entretien ou lors de visites « sur site ». Avoir connaissance de réalités de terrain et d’expériences considérées comme réussies s’est avéré en effet nécessaire pour bien décrire la situation et formuler des propositions concrètes, car l’organisation de la prise en charge de l’AVC est essentiellement territoriale.

Les propositions qui sont formulées découlent de l’état des lieux et des réunions de travail et correspondances électroniques entre professionnels de terrain, que ce soient des médecins (hospitaliers et libéraux, associant treize spécialités médicales), des professionnels paramédicaux, des directeurs d’établissements, présidents de CME, ainsi que des représentants des institutions publiques (DHOS, DGS, DGAS, ARHs, CNAMTS, UNPS, ASIP, HAS, Inpes, InVS) et des Fédérations (FHF, FEHAP, FNEHAD, FHP). Les représentants des patients (France AVC, Fédération nationale d’aphasiques de France) ont également activement participé à la réflexion, ancrée dans leur réalité.

La diversité des situations géographiques et des organisations ainsi que le déficit de certaines spécialités ont conduit à établir des propositions souples car modulables dans le temps, pragmatiques car se fondant sur des recommandations de bonnes pratiques en tenant compte de la réalité locale, et opérationnelles car réalistes. Si nombre d’entre elles peuvent être mises en place rapidement, d’autres nécessiteront une montée en charge progressive car dépendantes non seulement de l’évolution générale de l’offre de soins, mais aussi de l’organisation de la recherche et de l’enseignement.

L’accident vasculaire cérébral est un « cas d’école » dans le champ de la santé : c’est à la fois une pathologie aiguë, nécessitant une prise en charge en extrême urgence, et une maladie chronique dont les séquelles invalidantes conduisent de nombreux patients à la fréquentation du système de santé sur une longue période. De ce fait, la filière de soins mobilisée est spécifique par sa longueur, sa complexité, et l’organisation qu’il faut mettre en œuvre : 12 spécialités médicales interviennent autour des médecins neuro-vasculaires, de nombreux paramédicaux, des structures de prises en charge diversifiées, depuis le centre 15 jusqu’au secteur médico-social très sollicité. Par ailleurs, la prévention est possible en amont, ses actions diminuant presque de moitié le nombre de patients touchés.

Pour mémoire, l’objectif 72 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique vise à « réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC ».

Source : rapport Fery-Lemonnier présenté ce vendredi par la ministre de la Santé Roselyne Bachelot

Références :

1. 80 % des AVC sont de nature ischémique (occlusion d’un vaisseau sanguin cérébral), 20 % de nature hémorragique. Il existe cependant des contre-indications à la pratique de la thrombolyse.

2. Selon la Société française neurovasculaire (SFNV), 1352 thrombolyses ont été recensées pour l’année 2007. La progression est régulière et importante. Il y a eu en 2008 484 thrombolyses supplémentaires et l’augmentation est attribuable à parts égales aux CHU et aux Centres hospitaliers.

3. Les autres maillons de la filière AVC ne font pas l’objet d’un encadrement spécifique.

4. Données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih), redressées des données manquantes.

5. Hors Corse et Guadeloupe, qui ne disposent pas d’UNV.

6. Dans l’étude AVC 69 le délai entre l’heure de début des symptômes et l’arrivée dans la première structure hospitalière est significativement plus court en cas de régulation par le centre 15.

7. La notion française de « filière » semble conceptuellement la meilleure traduction des termes « stroke systems » utilisés par l’ASA qui voulait éviter les connotations corporatiste et financière attachées selon elle aux Etats-Unis aux termes de « stroke network » ou « stroke in-network ».

Le gouvernement gabonais a annoncé des mesures d’austérité afin de réduire le train de vie de l’Etat. C’est ce qui ressort du premier conseil des ministres tenu lundi sous la présidence d’Ali Bongo Ondimba. Parmi les mesures annoncées, figurent la suppression de nombreux postes et la limitation du nombre de conseillers par ministère.

Selon Laure Olga Gondjout, ministre gabonaise de la Communication, les mesures prises « ont eu un impact considérable sur l’opinion. » Le président Ali Bongo Ondimba, a-t-elle dit, « va entamer une période de dialogue social avec les uns et les autres pour expliquer ses décisions.

Au plan régional, le chef de l’Etat gabonais entend déployer des efforts en vue de l’intégration régionale, a dit la ministre de la Communication en citant comme exemple la décision de limoger le gouverneur gabonais de la Banque des Etats de l’Afrique centrale (BEAC), Philibert Andzembé, et de faire engager des poursuites judiciaires contre des fonctionnaires gabonais de la BEAC accusés d’être impliqués dans le détournement de 19 milliards de FCFA au Bureau parisien de la banque.

Le premier conseil des ministres du nouveau gouvernement gabonais s’est tenu lundi à Libreville. Il sont désormais trente à veiller sur les intérêts du peuple gabonais, alors qu’ils étaient quarante-quatre dans le cabinet sortant.

Selon la présidence, la réduction du nombre de ministres répond à un souci d’efficacité, dans ce nouvel exécutif à dominante technocrate. Sur le total des ministres, 12 figuraient dans le précédent gouvernement, principalement à des postes clés, comme par exemple Paul Toungui (affaires étrangères), Laure Olga Gondjout (communication), Jean-François Ndongou (intérieur), Julien Ngoghe Bekalé (mines, pétrole et hydrocarbures) ou Blaise Louembe (budget). Une nouvelle femme fait son entrée en tant que ministre de la justice. Il s’agit d’Anicette Nang Ovika. Angélique Ngoma, ancienne ministre de la famille devient ministre de la défense. C’est la première fois qu’une femme dirige un ministère de ce niveau.

A noter par ailleurs l’entrée d’un opposant, Jean Félix Mouloungui, qui est ministre des PME. « Les chantiers sont nombreux, le gouvernement ne bénéficiera certainement pas d’un état de grâce, affirme le politologue gabonais Jean François Obiang, docteur en sciences politiques. Les gabonais attendent selon lui que se passe au niveau de la haute administration, se passe aussi au niveau du gouvernement. Sur le front social une relance des grève est à craindre. Certains ministres vont donc devoir se mettre rapidement autour d’une table avec les syndicats pour apaiser la tension sociale ambiante. De gros changements ne devraient pas être attendus au titre de la politique étrangère du Gabon. Tout au plus va-t-on s’acheminer vers une réforme de la coopération avec la France.

Par ailleurs au Gabon, un bateau en provenance d’Afrique de l’ouest transportant plus de 200 immigrés clandestins présumés a été arraisonné ce week-end par la marine gabonaise au large de Libreville. Une enquête est en cours. Le bateau est toujours en mer, encadré par les forces gabonaises, et la police identifie les passagers. Le bateau serait originaire du Bénin. Le Gabon attire une importante main d’œuvre étrangère.

La campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) est officiellement lancée en France. Mais ces vaccins sont-ils efficaces ? C’est le fondement même de la procédure d’autorisation de mise sur le marché que de vérifier, en plus de la sécurité du vaccin, son efficacité contre l’agent pathogène contre lequel il protège. En conséquence, les vaccins dotés d’une AMM, qui seront les seuls utilisés dans le cadre de la campagne de vaccination, ont démontré leur efficacité pour protéger contre le virus de la grippe A(H1N1). Cependant, comme c’est le cas pour tous les vaccins, les vaccins contre la grippe A(H1N1) ne protègent pas à 100%. Le vaccin reste efficace plusieurs mois. Se faire vacciner aujourd’hui permet donc largement d’être protégé pendant la période à risque de pic pandémique.

Quelle est la composition des vaccins ?

Les vaccins comportent un principe actif dénommé « antigène ». C’est cet élément qui va induire une réponse immunitaire capable de protéger l’individu contre l’infection naturelle ou d’en atténuer significativement les conséquences (bactéries ou virus vivants atténués, agent bactérien ou viral entier inactivé, fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes).

Les autres composants sont :

* les adjuvants qui stimulent la réaction immunitaire induite par les vaccins (cf. infra.) ;
* les conservateurs (Thiomersal) qui évitent le risque infectieux ;
* et des agents inactivants (formaldéhyde) pour l’inactivation et la détoxification des agents infectieux.

Que sont les adjuvants et à quoi servent-ils ?

Certains vaccins contre la grippe A(H1N1) contiennent des adjuvants. Ces adjuvants servent :

* à limiter la quantité d’antigène nécessaire pour obtenir la réaction immunitaire permettant de protéger la personne vaccinée. Les vaccins adjuvés contiennent donc moins de « principe actif » ;
* à élargir le spectre d’efficacité des vaccins, ce qui permet aux vaccins d’agir même contre un virus qui se serait légèrement modifié.
Ces deux éléments sont particulièrement intéressants en cas de pandémie, puisque, le virus étant un nouveau virus :
* diminuer la quantité d’antigène nécessaire permet d’augmenter le nombre de vaccins produits dans une période donnée ;
* d’autre part, les nouveaux virus évoluent souvent spontanément, et c’est particulièrement le cas pour les virus de la grippe. L’élargissement du spectre d’action permet donc d’augmenter la garantie d’efficacité des vaccins.
C’est pourquoi les vaccins acquis dans le cadre de la pandémie A(H1N1) comportent dans leur grande majorité des adjuvants.
Les adjuvants utilisés dans les vaccins de GSK, de Novartis et dans un vaccin de Sanofi sont à base de squalène (huile de foie de requin). Le squalène est une substance que l’on trouve à l’état naturel dans les plantes, chez l’animal et chez l’homme. Dans l’organisme humain, il est synthétisé dans le foie et véhiculé par la circulation sanguine. On le trouve également dans différents aliments, médicaments en vente libre et compléments alimentaires. Il est commercialement extrait de l’huile de poisson, en particulier de l’huile de foie de requin. Il est ensuite purifié et utilisé dans certains produits pharmaceutiques et vaccins.
Le risque associé à la présence d’adjuvants à base de squalène dans les vaccins grippaux A(H1N1) est actuellement théorique. En effet, les données chez l’animal n’ont permis de retrouver aucun effet toxique.
L’un de ces adjuvants (MF59) est d’ailleurs présent dans des vaccins déjà administrés à plusieurs dizaines de millions d’exemplaires, notamment l’un des vaccins utilisés contre la grippe saisonnière en Europe (environ 47 millions de doses administrées depuis 1997). La large utilisation de ce vaccin n’a pas conduit au signalement d’effets indésirables post-vaccinaux importants et témoigne de sa bonne tolérance.

Une ou deux doses ?

Le schéma vaccinal validé dans les essais cliniques ayant permis aux différents vaccins contre le virus A(H1N1) d’obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) comporte l’administration de deux doses espacées au minimum de 21 jours.
Pour autant, même après l’obtention des autorisations de mise sur le marché, les laboratoires poursuivent leurs travaux pour améliorer leur connaissance de l’efficacité des vaccins. Ces essais qui se poursuivent ont permis de produire des données d’immunogénicité (c’est-à-dire la capacité du vaccin à stimuler la production des anticorps contre le virus) supplémentaires. Ces données pourraient conduire à reconsidérer ce schéma si la première dose devait permettre de façon pérenne l’obtention d’un effet protecteur suffisant.
C’est ce que suggèrent les données qui sont disponibles pour le vaccin produit par GSK et celui produit par Novartis. En conséquence, ces deux laboratoires ont déposé une nouvelle demande d’AMM auprès de l’agence européenne du médicament (EMEA) pour leur vaccin avec une seule dose. Un schéma vaccinal à une seule dose serait une excellente nouvelle.
Tout d’abord, il permettrait de proposer plus rapidement la vaccination à l’ensemble de la population.
Ensuite, il simplifierait substantiellement l’organisation de la campagne de vaccination car, à l’heure actuelle, les deux injections requises doivent être faites avec un vaccin produit par le même laboratoire.
Il est néanmoins probable que cette possible évolution du schéma vaccinal ne concerne pas les jeunes enfants qui resteraient sur un schéma à deux injections pour une protection complète.

Quels sont les effets secondaires attendus ? Comment seront-ils pris en compte ?

Si l’on se fonde sur les résultats de la surveillance des effets secondaires des vaccins contre la grippe saisonnière produits selon des procédés analogues et déjà commercialisés depuis plusieurs années, rien n’indique actuellement que le vaccin contre la grippe A(H1N1) puisse avoir des effets secondaires à long terme.
En effet, les vaccins contre la grippe saisonnière sont bien tolérés. S’ils surviennent, les événements indésirables sont le plus souvent mineurs, prenant surtout la forme de réactions locales (douleur, rougeur, gonflement) au point d’injection ou de fièvre modérée, et ne durent pas plus de 48 heures.
Dans le cadre de la campagne nationale de vaccination contre la grippe A(H1N1), un suivi attentif et en temps réel des effets indésirables sera néanmoins mis en place. Il permettra de détecter et d’analyser tout signal d’alerte significatif.
L’encadrement de la sécurité d’emploi du vaccin reposera sur l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), en collaboration étroite avec les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et les laboratoires pharmaceutiques concernés.
En complément des plans de gestion des risques (PGR) mis en place au niveau européen, l’AFSSAPS prévoit une surveillance selon deux axes principaux : un recueil des effets indésirables et la réalisation d’études cliniques complémentaires au PGR européen afin d’assurer un suivi épidémiologique en France. Ces éléments permettront ainsi l’évaluation régulière du rapport bénéfice-risque de ces vaccins et la prise de mesures si nécessaire.
Une fiche de déclaration « pandémie grippale » a été mise en place par l’AFSSAPS, qui permettra de déclarer spécifiquement des événements indésirables pour les vaccins antigrippaux A(H1N1). La notification sera facilitée par l’accès non seulement sur le site de l’AFSSAPS mais aussi sur les sites internet de plusieurs réseaux de médecins généralistes et des ordres nationaux des médecins et des pharmaciens. Des formulaires de déclaration seront également disponibles dans les centres de vaccination.
Enfin, dans des cas exceptionnels, les professionnels de santé pourront déclarer les événements indésirables dont ils ont connaissance par téléphone.
Dans le contexte particulier de la pandémie grippale, l’AFSSAPS prévoit de renforcer le système habituel de notification par les professionnels de santé en autorisant la notification directe par les patients, afin de disposer de toute information pouvant constituer un signal, quelle que soit la source
Dans le cadre du plan de gestion des risques (PGR) européen, l’agence européenne du médicament (European Medicines Agency – EMEA) a demandé à chaque laboratoire commercialisant un vaccin A(H1N1) de mettre en place un suivi de cohorte de sujets vaccinés jusqu’à 6 mois après la vaccination. De plus, l’AFSSAPS prévoit une évaluation de la tolérance des nouveaux vaccins A(H1N1) au sein des groupes de sujets à risque, grâce à un suivi actif et organisé des effets indésirables en France.

Qu’en est-il du syndrome de Guillain-Barré ?

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est une atteinte des nerfs qui se traduit par une paralysie rapide, débutant au niveau des membres inférieurs puis remontant vers le haut du corps. C’est une maladie potentiellement grave : dans 85% des cas, la récupération est complète, 10% des patients gardent des séquelles motrices et 5% décèdent.
C’est une maladie rare. En France, son incidence (nombre de nouveaux cas par an) est de 2,8 cas pour 100.000 (calculée sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d’information-PMSI). On estime à 1.700 le nombre de patients hospitalisés par an.
Deux tiers des cas de SGB surviennent après une infection bactérienne ou virale. A ce titre, la grippe est considérée comme un facteur de risque possible du SGB.
Les études épidémiologiques faites sur le sujet ont montré que le nombre d’hospitalisations pour SGB augmente parallèlement à celui du nombre de cas de grippe. Une étude menée en France par des équipes de l’hôpital de Garches a montré l’incidence de 4 à 7 cas pour 100 000 sujets grippés. L’association entre la vaccination contre la grippe et la survenue d’un SGB a été évoquée pour la première fois en 1976 aux Etats-Unis. Il s’agissait d’un vaccin à virus entier et sans adjuvant.
Depuis, plusieurs études portant sur la vaccination contre la grippe saisonnière ont été conduites. L’une d’entre elles a mis en évidence un risque très faible d’environ 1 cas pour 1 million de personnes vaccinées. Les autres études n’ont pas montré d’association.
L’ensemble des données disponibles indiquent que le risque de développer un SGB dû à la grippe est très supérieur au risque de survenue d’un tel syndrome du fait de la vaccination. Sur ce sujet, le rapport bénéfice/risque est donc totalement en faveur de la vaccination.

Deux éléments doivent être soulignés :

* on dénombre environ 1.700 cas de SGB par an, soit un peu plus de 4 cas par jours. Il est donc certain que des SGB apparaîtront au cours de la campagne vaccinale, y compris chez des personnes s’étant faite vacciner, sans forcément qu’il n’y ait de lien ;
* l’épidémie de grippe annoncée va faire augmenter ce nombre car les infections virales et bactériennes sont à l’origine de 2/3 des SGB.
En conséquence, les autorités sanitaires s’attendant à une épidémie de grippe plus importante que les autres années, s’attendent également à une augmentation du nombre de SGB pendant l’hiver 2009-10.

Est-il prévu un suivi médical des personnes vaccinées ?

Il n’est pas prévu de mettre en place un suivi médical des personnes vaccinées car cela ne se justifie pas.
En revanche, un dispositif de surveillance des effets indésirables sera mis en place au démarrage de la campagne de vaccination et permettra de réaliser une évaluation en continu de la tolérance de ces vaccins.
Il a pour objectif de détecter les effets indésirables médicamenteux (EIM) des vaccins grippaux A(H1N1) sur le territoire français. Cette évaluation continue de la tolérance des vaccins A(H1N1) permettra de prendre rapidement toute mesure supplémentaire de minimisation du risque qui pourrait s’imposer, et de modifier, si nécessaire, la stratégie de vaccination.
En cas de signal d’alerte susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins A(H1N1), les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s’informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées
Si un effet indésirable survenait après la vaccination, il est recommandé de se rapprocher de son médecin, ou de son pharmacien pour avis. Le cas échéant, ils se chargeront d’établir une déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont ils dépendent géographiquement. Par ailleurs, il est prévu que les patients puissent déclarer eux-mêmes des effets secondaires qu’ils suspectent d’être liés à la vaccination A(H1N1). La fiche de déclaration « patients » sera téléchargeable sur le site de l’AFSSAPS (http://www.afssaps.fr/). Une fois dûment remplie, elle devra être adressée au CRPV couvrant le département de résidence du patient déclarant.

Pourra-t-on choisir son vaccin ?

Seuls les vaccins dotés d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) seront utilisés pour vacciner la population. Aussi, chacun doit considérer que tous les vaccins offrent le même niveau d’efficacité et de sécurité. Aussi, il n’est pas prévu d’offrir le choix du vaccin aux personnes qui viendront se faire vacciner.
En revanche, dans des cas très particuliers, comme celui des femmes enceintes ou celui de certaines allergies en particulier, le professionnel de santé qui effectuera la vaccination pourra être amené à choisir un vaccin plutôt qu’un autre.

Quel est le prix des vaccins ?

Des contrats ont été passés avec quatre industriels pour pallier tout problème de production ou d’obtention d’autorisation de mise sur le marché (AMM). Au total, 94 millions de doses ont ainsi été acquises :

* 28 millions de doses chez Sanofi ;
* 16 millions de doses chez Novartis,
* 50 millions de doses chez GSK
* 50 000 doses chez Baxter.
750 M€ HT ont été consacrés à l’achat des vaccins. Leur prix unitaire est variable en fonction des fournisseurs et s’établit en moyenne à un peu moins de 8€ HT.
L’acquisition peut paraître immédiatement coûteuse mais elle est potentiellement économiquement positive. En effet, la vaccination doit permettre de réduire l’impact sanitaire, social mais aussi économique de la pandémie. Le coût de la perte de production liée à l’absentéisme généré par une épidémie de grippe A(H1N1) a été estimé par le secrétariat général de la défense nationale entre 6 et 7,5 milliards d’euros, avec comme hypothèse un taux de personnes touchées par la pandémie de 30%.
Les marchés passés avec les laboratoires pharmaceutiques ont fait l’objet de négociations importantes. La ministre de la santé et des sports a constitué, à des fins de négociations des contrats, une équipe constituée du directeur général de la santé, du directeur général de l’établissement de préparation et des réponses aux urgences sanitaires (EPRUS), l’établissement qui a passé les marchés, du directeur général de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et enfin du président du comité économique des produits de santé (CEPS). Source : ministère de la Santé et des Sports

L’Organisation internationale pour les migrations (OIM) lance une nouvelle campagne invitant les consommateurs à contribuer aux efforts pour mettre fin à la demande de main-d’œuvre exploitée et victime de la traite destinée principalement à satisfaire la recherche de produits bon marché et de gros bénéfices. Le texte complet de cette campagne est ici.

Selon l’Organisation internationale pour les migrations (OIM), les communautés d’accueil des migrants, partout dans le monde, doivent pouvoir fournir des services de santé maternelle et infantile accessibles, décents et abordables à tous les migrants, indépendamment de leur statut juridique, pour réduire la vulnérabilité des femmes migrantes.

« Les femmes et les filles sont, de loin, les plus durement touchées par les risques liés à la migration, du fait de leur vulnérabilité au risque d’exploitation et de violence, surtout lorsque la migration leur est imposée ou lorsqu’elles sont en situation irrégulière », a déclaré Mme Ndioro Ndiaye, Directrice générale adjointe de l’OIM, à l’occasion de la Journée internationale de la femme.

« Cette vulnérabilité atteint des proportions inacceptables dès lors que les femmes et les filles sont privées d’accès à des services de santé maternelle et infantile appropriés, ce qui peut avoir des conséquences négatives sur les finances publiques et la situation sociale. »

Le manque de soins de santé maternelle et infantile, souvent assimilés à des soins préventifs, peut conduire à des situations dangereuses aux conséquences dramatiques lorsque les problèmes ne sont pas repérés à temps ou que les compétences et les traitements nécessaires ne sont pas disponibles. Les mères n’ayant pu bénéficier de soins prénataux ont plus de risques de mettre au monde des enfants prématurés qui sont davantage susceptibles de souffrir de problèmes de croissance et de développement.

Le manque d’accès aux services de santé maternelle et infantile peut également perpétuer les problèmes de santé au sein des communautés de migrants, ce qui, à long-terme, accentue la pression sur les systèmes de santé des pays d’accueil. L’impossibilité d’accéder aux programmes de vaccination peut non seulement avoir des répercussions sur les flambées de maladies mais aussi compromettre l’accès des enfants à l’école.

Les personnes les plus vulnérables dans le monde sont les femmes migrantes en situation irrégulière et celles qui sont contraintes de migrer, comme les femmes déplacées à l’intérieur de leur pays ou les demandeuses d’asile.

De récentes études menées en Europe montrent que l’absence de statut juridique restreint également l’accès de ces femmes aux soins prénataux, et augmente leur risque d’être victimes de violences physiques et sexuelles. Ce phénomène est d’autant plus inquiétant que ces femmes sont plus sujettes aux grossesses non désirées, puisqu’elles subissent des violences sexuelles et n’ont pas accès aux services de planning familial et à l’éducation.

« La crainte de l’expulsion a un effet dissuasif considérable sur nombre de migrants en situation irrégulière qui souhaitent se faire soigner, mais dont la priorité est de rester cachés. Dans les pays de destination, ils peuvent espérer au mieux avoir accès aux services de soins d’urgence, dont ne font pas partie les soins de santé maternelle et infantile, jusqu’au moment où il est trop tard », a ajouté Mme Ndiaye.

Si les femmes migrantes qui vivent et travaillent légalement dans leur pays d’accueil ont, en principe, accès aux services de santé, elles n’y sont pas toujours les bienvenues. Les différences culturelles, la barrière de la langue et les comportements xénophobes peuvent faire obstacle à l’accès des femmes migrantes aux soins dont elles ont besoin.

Ainsi, selon le personnel de terrain de l’OIM en poste en Afrique de l’Est, le manque de services de santé sensibles aux besoins des migrants, axés sur la promotion de la santé reproductive, maternelle et infantile, et notamment des soins pré et postnataux, pratiquant l’accouchement assisté et offrant des programmes de survie de l’enfant constitue le problème le plus urgent auquel doivent faire faces les migrantes. Ce constat vaut tout particulièrement pour les régions de destination comme l’Europe.

S’agissant des femmes déplacées, la distance entre leur lieu de vie et les infrastructures sanitaires est le principal obstacle à l’accès aux soins de santé maternelle et reproductive, surtout dans les zones rurales. Dans des régions comme le delta du Mékong, le Zimbabwe ou encore l’Iraq, pays où l’on dénombre actuellement 2,8 millions de déplacés internes, les longues distances à parcourir pour atteindre les établissements de santé les plus proches privent les femmes de tout accès aux services de soins pré et postnataux à un moment où elles sont particulièrement vulnérables, compte tenu du manque d’abris, de nourriture et d’installations sanitaires. En conséquence, le nombre de décès maternels et infantiles et de fausses couches évitables restent très élevés.

Dans certains cas, comme en Colombie, le manque d’information, tant parmi les déplacés internes – qui ignorent tout de leurs droit en matière d’accès aux soins de santé – que parmi les professionnels de santé – qui ne sont pas conscients de leur obligation à fournir ces soins –, prive les femmes déplacées de l’aide dont elles ont besoin.

Une solution consisterait à définir et à renforcer les compétences existantes en matière d’obstétrique et de santé communautaire au sein même des communautés de migrants. Cette démarche permettrait de repérer en amont les difficultés et problèmes potentiels et d’améliorer les connaissances qui permettent de déterminer à quel moment un patient doit être orienté vers des services de soins adaptés.

En Iraq et en Afghanistan, par exemple, l’OIM s’attèle à former parmi les femmes déplacées des accoucheuses traditionnelles justifiant de compétences obstétricales vitales.

Les programmes de ce type peuvent aussi être mis en place au sein des communautés de migrants dans les pays de destination. L’intérêt de cette approche tient au fait que les professionnels de santé eux-mêmes issus des communautés de migrants comprennent les facteurs sociaux et culturels qui entravent l’accès aux services de santé existants et font qu’ils ne sont pas toujours culturellement acceptables aux yeux des migrants.

« Ce qui fera la différence, en dernière analyse, c’est la décision des autorités sanitaires de faciliter l’accès de tous les migrants aux services de santé maternelle et infantile, qui sont la pierre angulaire des soins de santé primaire.. La prise en compte de ces besoins n’est pas seulement une question de santé publique ou de droits de l’homme ; elle répond aussi à l’intérêt général », a conclu Mme Ndiaye.

Un bébé de 11 mois est mort de la grippe A dimanche à l’hôpital Necker-Enfants malades à Paris après deux jours d’hospitalisation, a annoncé l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, ce qui porte à 33 le nombre de personnes ayant succombé à la grippe A en France.

Par ailleurs, «les futurs hadjis qui vont par-tir prochainement pour accomplir le grand pèlerinage aux Lieux saints de l’Islam ne doivent nourrir aucune crainte d’être affectés par la grippe A (H1N1)».

Cette profession de foi, si l’on peut dire, a été délivrée par plusieurs personnes qui viennent d’accomplir le petit pèlerinage. Ces derniers disent «apporter des témoignages vivants sur leur séjour dans les Lieux saints de l’Islam» en décrivant les prises en charge par les équipes sanitaires qui les ont accompagnés ainsi que celles du pays d’accueil. Cela s’est déroulée lors d’une rencontre organisée samedi dernier à Aïn Smara par des voyagistes qui ont convié des responsables du secteur du tourisme, et des représentants des affaires religieuses, ainsi que les médecins qui ont pris part aux voyages.

«Nous voulons apporter notre témoignage et démontrer que tout le vacarme fait autour du danger de la grippe porcine n’est que de la propagande, non dénuée d’arrière-pensées économiques, diffusée par quelques laboratoires mondiaux de fabrication de médicaments pour faire monter leur chiffre d’affaires», ont déclaré en substance les intervenants qui se sont basés sur l’absence quasi-totale d’infection parmi les pèlerins de retour vers leurs pays. De l’avis général donc «la pandémie de grippe porcine qui ‘affecte’ la planète n’aura probablement aucune incidence majeure sur nos futurs hadjis pour peu que ces derniers se conforment aux prescriptions sanitaires diffusées par les organismes sanitaires».

Il n’y a aucune crainte à nourrir à ce sujet, a rassuré à son tour M. Brahimi, directeur de l’agence de voyages organisatrice de la rencontre. Cet opérateur a affirmé que «les 4.000 voyageurs envoyés à la Omra sont tous retournés en bonne santé, indemnes de toute infection», confirmant qu’il existe dans les lieux saints un dispositif médical très efficace qui a fait ses preuves et que, jusqu’à ce jour, aucun décès ou cas grave n’a été enregistré du fait de la pandémie de grippe porcine.

A. Mallem

Un bébé de 11 mois est décédé des suites de la grippe A (H1N1) dimanche à l’hôpital Necker de Paris, selon une annonce de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Ce décès porte à 33 le nombre de victimes de la grippe A en France.

L’autre sujet d’actualité concerne l’assurance maladie obligatoire, les complémentaires santé et les médecins qui ont signé le 15 octobre un protocole d’accord qui doit permettre de réduire les dépassements d’honoraires. Il crée un secteur d’activité dit « optionnel » au secteur 2, à honoraires libres. Dans ce cadre, les chirurgiens, gynécologues et anesthésistes accepteront de limiter leurs tarifs.

Après douze heures de négociations, l’assurance maladie obligatoire, les complémentaires santé et les syndicats médicaux sont parvenus le 15 octobre à un accord qui créé un nouveau secteur d’activité, dit « optionnel ». Ce dispositif doit permettre de limiter les dépassements d’honoraires des médecins. Il vise aussi à « améliorer l’accès de nos concitoyens à des soins de qualité et la lisibilité des tarifs », précise le texte.

Le secteur optionnel sera proposé aux chirurgiens, aux anesthésistes et aux gynécologues obstétriciens. Il sera ouvert à ces spécialistes en option, à la place du secteur 2, à honoraires libres. L’accord est conclu pour une durée de trois ans, à l’issue de laquelle un bilan sera effectué avant sa « pérennisation » ou son « extension ».